메디칼타임즈=이지현 기자의·병·치·한의계 이구동성 반대한 실손보험 청구 간소화와 관련해 전산시스템 전송대행기관 선정 논란이 한풀 꺾일 전망이다.금융위원회는 15일 보도참고 자료를 통해 실손보험 청구 전산시스템의 구축·운영에 관한 업무를 위탁하는 전송대행기관을 보험개발원으로 지정한다고 밝혔다.다만, 현재 일선 병원에서 핀테크를 활용해 실손보험 청구방식 또한 허용키로 했다. 다시말해 의료기관들은 기존처럼 보험회사로 청구 서류를 전송할 수 있다.금감원은 15일 실손 청구간소화 전송대행기관을 보험개발원으로 선정했다. 다만 기존 의료기관 청구시스템도 인정키로했다. 앞서 의료단체는 전송대행기관을 보험개발원으로 일원화하는 행보에 강하게 반발해왔다. 하지만 일선 의료기관 내에서 핀테크 기업을 활용한 전송방식을 인정해준다는 내용이 포함되면서 분노가 한풀 꺾였다.실제로 이는 금융위원회, 보건복지부, 의약계, 보험업계 등 관계기관들은 보험업법 개정 이후 실손보험 청구 전산화 TF를 통해 의료단체 의견을 수렴하는 과정을 거친 결과다.이에 따라 보험업법을 둘러싼 실손보험 청구간소화 논란은 일단락되는 모양새다.의료계 한 관계자는 "전송대행기관은 보험개발원이 지정됐지만 앞서 의약계가 주장한 기존방식-핀테크 등을 활용한 실손청구 방식도 인정, 시행령과 감독규정에 반영해 다행"이라고 말했다.그는 이어 "결국 지금까지 자율적으로 청구시스템을 운영하는 의료기관들은 보험개발원 지정과 관계없이 동일하게 적용하면 될 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자바이오기업의 코스닥 상장을 위한 핵심 제도 중 하나인 특례상장제도 개선안이 확정되면서 투자 흐름이 개선될 수 있다는 기대감이 커지고 있다.그동안 바이오기업의 상장에 가장 큰 이슈였던 신청-심사 단계에서 기술평가에 대한 전문성 제고, 심사 절차와 소요 기간의 효율화 등이 담겨있다는 점에서 실효성을 기대할 수 있다는 시각이 지배적인 것.다만, 시가총액 1000억원과 기준과 상장 후 주관사의 책임 강화 등 여러 조건이 바이오 분야의 상장에 새로운 허들로 작용할 수도 있다는 분석도 제기되고 있다.지난달 27일 금융위원회는 민관 합동 관계 기관 회의를 개최해 기술특례상장 제도 개선 방안을 확정했다.1일 바이오산업계에 따르면 금융위원회는 최근 민관 합동 관계 기관 회의를 개최해 기술특례상장 제도 개선 방안을 확정했다.앞서 금융위원회는 지난 6월 말 금융감독원, 한국거래소, 중소벤처기업부, 산업부, 과학기술정보통신부 등 관계부처와 함께 태스크포스(TF)를 구성해 다음 달까지 이런 내용을 담은 기술특례상장제도 운영 보완방안 마련을 예고했었다.거래소가 2005년부터 기술의 혁신성이나 사업의 성장성이 있으면 수익이나 매출이 없더라도 코스닥 시장에 상장할 수 있는 여러 가지 상장 특례제도를 운영해 성과를 거뒀지만 여전히 창업·중소기업들이 자신의 사업 분야와 특성별로 적용가능한 특례내용이나 중점 심사요소 등에 대한 정보를 얻을 기회가 부족해 충분히 활용하지 못하고 있다는 지적이 있었기 때문이다.이번에 발표된 개선방안을 살펴보면 ▲상장 신청 ▲심사 ▲사후관리에 이르는 전 단계에서 제도와 집행 관행을 개선하는 14개 세부 과제가 포함됐다.14개 세부과제는 상장 신청에 5개 과제( 단수 기술평가의 기회 제공 ▲기술특례 상장의 요건을 일부 완화 ▲기술특례상장 유형체계화 ▲한국거래소 유인구조 개선 홍보확대) 그리고 심사에 5개 과제가 담겼다(표준기술평가모델 고도화 ▲평가기관 참여 유인 제고 ▲상장심사 기술전문성 제고 ▲상장재도전 기업 신속심사 ▲거래소, 금감원 정보제공을 통한 심사절차 및 소요기간의 단축).아울러 사후관리 분야에는 ▲ 주관사 책임성 제고 ▲합리적 공모가 산정 ▲영업실적 공시 구체화  ▲정보제공 강화 등 4개 과제가 포함됐다.이에 대해 한국바이오협회는 "최근 글로벌 긴축기조 및 경기 둔화 추세 가운데 혁신 기업 상장 활성화를 통해 모험 자본이 투자할 수 있도록 선순환 구조를 만들고자 민관 합동으로 신속한 대책을 마련했다는 점에서 의미가 매우 크다고 할 수 있다"고 평가했다.한국바이오협회의 의견처럼 금리 인상 등 글로벌 긴축기조와 경기침체 우려가 지속되는 가운데 기술기업들의 상장 사례도 감소하면서 창업·벤처기업에 대한 투자 심리가 더욱 위축됐던 만큼 긍정적인 효과가 기대되는 모습.금융위는 14개 추진 과제의 후속 조치를 연내에 모두 완료해 기술특례상장 제도가 성장 동력을 가져다줌과 동시에 투자자에게 기회를 제공하는 선순환 구조의 핵심으로 만들어 나가겠다고 밝혔다."개선안 바이오업계 효과 좀 더 지켜봐야…철저한 준비 필요"이번 기술특례상장 제도의 개선 방향은 큰 틀에서 긍정적이라는 게 업계의 공통된 시각. 하지만 세부적으로 살펴보면 각 단계에서 걸림돌이 될 요소도 존재할 것으로 보인다.우선 신설 초격차 기술특례 상장제도는 시가총액 1000억원 이상 및 최근 5년간 투자 유치 금액이 100억원 이상인 기업이 대상으로 지정됐다. 기존에 기술평가를 2개를 받던 것에서 단수 기술평가로 부담감을 줄였지만 조건 자체가 까다로울 수 있다는 시각이다.투자업계 A관계자는 "첨단·전략기술 분야 기업 중 시장에서 성장 잠재력을 검증받은 기업에 단수 기술평가를 허용하는데 기존에 평가시 A와 트리플 B 이상을 받았던 것에서 A등급을 하나만 받아도 되기 때문에 부담감은 줄어들 수 있다"며 "문제는 최근 바이오사들의 가치평가가 낮아진 상황에서 시총 1000억원 이상을 충족시킬 수 있을지는 좀 더 지켜볼 필요가 있어보인다"고 밝혔다.지난 2020년, 2021년 바이오 투자 상황이 좋았을 때는 기업들이 높은 가치를 인정받을 수 있었지만 현 시점에서는 제한이 있을 것이란 시각.그는 이어 "기존에는 기술특례상장이 기술의 혁신성과 함께 시장성을 봤는데 이를 약간 분리시켜놨다"며 "상장심사 기술전문성 제고를 위해 전문위원 강화에 관한 내용이 담겼는데 바이오사는 오히려 기술을 촘촘하게 볼 가능성이 높아진 만큼 더 철저한 대비가 요구될 것"이라고 언급했다.이와 함께 상장 후 주관사의 책임 강화가 바이오사의 상장에 어떤 영향을 미칠지도 변수로 남아있다.기술특례상장기업이 상장 후 2년 내 부실화되면 해당 기업의 상장을 주관한 증권사가 이후 기술특례상장을 주관할 때 6개월의 풋백옵션(환매청구권) 의무를 져야 한다. 이 때문에 주관사의 손실이 발생할 수 있어 보다 꼼꼼한 실사가 이뤄질 것으로 예측된다.B 벤처캐피탈 상무는 "보다 나은 방향을 찾아 가는 것은 맞지만 개인적으로 주관사 입장에서는 부담되는 부분도 분명히 있어 보인다"며 "최근 장이 안 좋아지면서 바이오사들이 공모가보다 낮은 사례도 나오고 있기 때문에 소위 숫자가 나오지 않는 바이오사들은 주관사가 더 꼼꼼하게 보고 선정할 것으로 예측한다"고 말했다.결국 이번 기술특례상장 개선안은 바이오 업계도 혜택을 누릴 수 있겠지만 AI나 로봇 등 테마를 타고 성장 가능성이 있는 기업이 혜택을 볼 가능성이 높다는 시각도 나오고 있다.B 상무는 "당장은 좋아 보일 수 있겠지만 막상 선정 시기에는 바이오사와 주관사가 더 깊이 고민하고 제안을 주고받을 것 같다"며 "주관사가 바이오사에는 공모 가치를 낮게 제안하는 등 오히려 바이오사에는 또 다른 고민거리가 생길 수 있어 보인다"고 설명했다.궁극적으로는 기술특례상장 안에 담긴 기술들이 과거보다 다양해진 만큼 분야별로 세분화하는 고민도 필요하다는 게 업계의 시각이다.C 바이오사 대표는 "AI. 신약, 진단, 등 기술특례상장의 기술성 평가를 할 때 좀 더 세분화하면 좋을 것 같다는 생각이 있다"며 "너무 세밀하면 안 되겠지만 하나의 틀로써 평가하는 게 한계가 있는 만큼 이러한 추후에는 이러한 부분에 대한 고민도 필요하다는 생각이다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자사모 전환사채(사모CB)를 악용한 불공정거래 의심 사례가 적발되면서 바이오 산업 분야의 신뢰가 흔들리고 있다.금융감독원은 25일 올해 초부터 사모CB를 악용한 불공정거래 의심 사건 40건을 발굴해 이 중 14건에 대한 조사를 완료하고 불법행위를 한 33명을 검찰에 수사 의뢰했다.지난 25일 금융감독원에 따르면 올해 초부터 사모CB를 악용한 불공정거래 의심 사건 40건을 발굴해 이 중 14건에 대한 조사를 완료하고 불법행위를 한 33명을 검찰에 수사 의뢰했다.구체적으로 사모CB 악용 불공정거래 중간 조사 결과 부정거래가 10건, 시세조종이 3건, 미공개정보 이용이 3건으로 나타났다.금감원은 11건에 대해선 패스트트랙 등을 거쳐 형사 고발 등의 조치를 완료했다. 3건에 대해선 최종 처리방안을 심의 중이다. 관련 부당이득 규모는 840억원에 달한다.사모CB는 발행이 쉽고 공시규제 등이 상대적으로 완화돼, 사모CB 발행‧공시를 통해 대규모 자금조달 및 신사업 투자유치가 이루어진 것처럼 가장하는데 악용될 수 있다.특히 코스닥 상장사를 중심으로 빈번한 사모 전환사채 발행이 이루어지면서 해당 기업들에 투자한 소액주주들의 피해(지분율 희석, 대주주 지분확대 이용, 부당이득 등)에 대한 지적이 있었다.이 같은 이유로 금감원은 사모CB 발행이 급증하고 불공정거래에 악용되는 사례가 지속적으로 발생하자 올해 초부터 불공정거래에 대한 기획조사를 시작했다.이번 조사 중간결과가 바이오업계에 악영향을 미치는 이유는 백신‧치료제 개발, 진단키트‧마스크 제작 등 코로나19 관련 또는 바이오 허위 신규사업 진출을 발표한 사례가 포함됐기 때문.사례를 살펴보면 A씨 등 3명은 신약 개발사를 인수해, 코로나19 치료제 등 신규사업을 추진한다고 허위로 홍보한 이후 사모CB 전환주식을 고가에 매도해 약 120억원 상당의 부당이득을 챙겼다.또 사모CB를 저렴한 가격에 취득한 뒤 코로나19 방역 사업 등 신사업을 하겠다고 속이고 주가를 띄우는 사례도 존재했다.이밖에 허위로 바이오 사업을 추진하겠다며 사모CB를 발행하고, 납입 능력이 없는 인수자를 꾸며 주가를 부양하는 사례도 적발됐다.여전히 바이오사들이 운영자금 조달을 위해 CB를 발행하고 있는 만큼 일부 특정 기업의 사례이지만 경각심을 가져야 한다는 게 업계의 시각.특히, 바이오 업계에서 투자처 마련에 어려움을 겪는다는 점을 고려했을 때 제도개선과 함께 업계의 노력이 필요하다는 입장이다.바이오 업계 A관계자는 "특정 사례로 업계 전부를 평가할 수 없지만 투자확보에 애를 먹고 있는 입장에서는 이런 이슈가 부정적일 수 밖에 없다"며 "사모CB 외에도 바이오 분야의 신뢰 이야기가 꾸준히 나오고 있는 상황에서 자정 노력이 필요하다"고 말했다.또 신약 개발 바이오사 B 대표는 "여전히 바이오 분야에서 한 방을 노리는 투자 분위기가 있는 것도 사실이다"며 "최근 바이오사 옥석가리기 등 엑시트만 노리는 업계 풍토에서 전환되는 분위기가 있어 이런 사례를 계기로 상황이 나아지길 기대하고 있다"고 밝혔다.금감원 역시 조사‧공시‧회계‧검사 등 자본시장 전 부문이 참여하는 '사모CB 합동대응반'을 구성하고 조사 인력을 보강해 속도감 있게 사모CB 기획조사를 진행·완료할 계획.금감원 관계자는 "공시‧회계‧검사 등 자본시장 부문 공조 체제를 활용해 불공정거래 카르텔을 끝까지 추적해 엄단하겠다"며 "동시에 금융위원회와 긴밀히 협업해 사모CB가 건전한 기업 자금조달 수단으로 정착될 수 있도록 제도개선을 추진하겠다"고 말했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자적어도 암 '보험'에서 암 진단 확정은 주치의(임상의사) 판단 외에 병리과 또는 진단검사의학과 전문의의 소견이 있어야 보험금을 받을 수 있다.보험연구원은 26일 임상의사에 의한 암 진단 관련 분쟁 해결 기준 관련 이슈분석 보고서를 통해 이같이 밝혔다. 보고서는 백영화 연구위원이 작성했다.백 연구위원은 '비침범성 유두상 요로상피성암종' 관련 분쟁을 예로 들었다. 종양의 병리학적 형태는 제자리암에 해당하지만 임상적으로는 '방광암'으로 진단되는 경우가 있어서 분쟁이 발생한다는 것.제자리암은 일반적으로 암세포가 점막의 상피세포층에 국한해서 존재하는 상태를 의미한다. 악성종양으로 분류되지 않기 때문에 통상 암보험 상품에서는 제자리암에 대해 일반암 보험금보다 소액을 지급하고 있다.암의 진단 확정 인정 여부(보험연구원 자료)비침범성 유두상 요로상피성 암종은 방광의 종양 세포가 점막고유층이나 점막근층까지 침범하지 않고 점막의 상피세포층에만 국한돼 있는 상태다. 병리학적으로는 제자리암에 해당하는데 임상의사는 방광암으로 진행 및 재발 가능성 등을 고려해 방광암으로 진단하는 경우가 있다. 이 때 보험사는 제자리암 보험금 지급 대상으로 판단하고 보험 가입자는 주치의가 방광암으로 진단했기 때문에 보험금 액수를 두고 분쟁이 발생하는 것.최근 금융감독원은 이같은 분쟁에서 해결 기준을 홈페이지에 게시했다. 병리과 전문의와 주치의 진단이 일치하지 않으면 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의 진단으로는 약관상 보험금 지급 사유인 암 진단 확정이 인정되지 않을 수 있다는 게 금감원의 기준이다. 대법원 판례에서도 임상의사의 진단이 병리검사 결과 없이 내려지거나 그 결과와 상충되면 암 보험금 지급사유에 해당한다고 보기어렵다.일반적인 암 보험 약관에 따르면 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하고 조직 검사, 미세바늘흡인 검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다. 이런 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록이나 증거가 있어야 한다.박 연구위원은 "우선 암 진단 확정은 병리과나 진단검사의학과 전문의에 의해 내려져야 하는 게 원칙"이라며 "병리과와 주치의 사이 특정 질병 진단에 대한 견해가 다른 상황이 발생할 때가 있다. 임상학적 진단은 치료 관점에서 환자의 예후나 향후 악성으로 변할 가능성 등 다양한 요소를 종합적으로 참고해 내리는 방법으로서 진단하는 의사에 따라 달리 판단될 가능성이 있다"고 설명했다.그러면서 "병리학적 진단과 임상학적 진단 중 어떤 방법이 더 합리적이라고 발기는 어렵지만 암 보험 약관에서는 조금 더 객관적인 방법이라고 할 수 있는 병리학적 진단에 따르도록 원칙을 정해놓은 것"이라고 덧붙였다.또 "임상의사가 내린 진단이 암보험 약관상 암 진단 확정으로 인정되기 위해서는 병리과 의사의 병리검사 결과를 토대로 그 결과에 합치하는 진단을 내린 경우여야 한다"라며 "임상의가 암으로 진단하더라도 암보험금 지급 대상에 해당하지 않는 상황도 생길 수 있다는 점을 유의해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자금융당국이 성형․피부미용․영양주사 등의 시술을 한 후 도수치료를 한 것처럼 꾸며 실손보험을 거짓으로 청구하는 보험사기 주의보를 내렸다. 일부 의료기관에서는 아예 "비용은 보험으로 처리하게 한다"라며 먼저 제안하는 경우도 있었다.금융감독원은 "최근 도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰되는 사례가 늘고 있다"라며 "소비자가 부주의하게 보험사기에 연루되지 않도록 주의가 필요하다"고 9일 밝혔다.금감원에 따르면 2019년부터 2022년까지 도수치료를 가장해 성형이나 피부미용 시술 등을 받아 보험사기 혐의로 수사 의뢰된 환자는 총 3069명이었다. 의료계 관계자는 총 115명으로 여기에는 의사도 있었고 환자 상담 업무 임원, 상담실장 등도 포함된다. 병원 내 . 도수치료 보험금은 총액이 4조7618억원에 달했다.보험업계의 도수치료 관련 보험사기 수사의뢰 현황.(자료=2023년 6월 금융감독원)연도별로 보면 2019년 679명에서 2022년 1429명으로 110%나 증가했다. 같은기간 보험금도 9036억원에서 1조4180억원으로 늘었다.실손보험 적용 대상이 아닌 미용시술 등을 받고 통증 치료를 위해 도수치료를 받은 것처럼 허위의 진료비 영수증, 진료확인서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하는 식이다.일례로 의료기관 상담 직원이 환자에게 "원하는 성형수술, 미용시술은 80~90% 할인된 가격에 받을 수 있다. 도수치료를 받은 것처럼 서류를 발급하는데 내원하지 않아도 보험금 청구가 가능하도록 영수증을 발급한다"라고 제안했다. 이에 성형수술, 미용시술을 받고 도수치료를 받은 것처럼 보험금을 청구한 환자 25명은 벌금형(50만~350만원)을 받고 지급 보험금을 토해내야 했다.그동안 보험회사는 고액의 수술 및 진단금 중심으로 보험사기 조사를 실시했고, 평균 200만원 이하의 비교적 소액인 도수치료에는 관심을 크게 두지 않았다. 하지만 최근 도수치료 보험금이 급증하고 일부 병원에서 조직적으로 이뤄진다는 제보가 이어지면서 보험사기 조사 및 대응을 강화하는 추세다.실제 제보사례에 따르면 사무장과 상담실장, 보험설계사, 도수치료사, 미용관리사 등으로 구성된 전문 팀이 의료기관을 2~3년 단위로 옮겨 다니며 보험사기를 주도하는 식이다.금감원은 "피부미용 시술임에도 도수치료를 받은 것처럼 서류를 발급하는 등 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안은 일단 의심하고 단호하게 거절해야 한다"라며 "이 정도는 괜찮겠지, 남들도 다 한다는데라는 안일한 생각으로 실제 진료사실 및 금액과 다른 서류로 보험금을 받는 순간 보험사기자로 연루될 수 있다"고 강조했다.그러면서 "보험사기 피해는 보험료 인상으로 이어져 일반 국민에게 돌아가며 건강보험 재정에도 악영향을 미친다"라며 "보험사기 의심사례를 알게 됐다면 금융감독원이나 보험회사 보험사기신고센터에 적극 제보해야 한다"고 당부했다.

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사에게는 보험 가입자, 즉 환자를 대신해 의료기관을 상대로 소송할 자격, 법률 용어로 '채권자대위권'이 없다는 대법원 판단이 나온지 약 3주가 지났다.대법원 판결 이후 작은 변화들이 일어나기 시작했다. 잡히지 않았던 채권자대위권 관련 하급심 선고 및 변론 기일이 줄줄이 잡히는가 하면 일부 보험사는 아예 부당이득금 소송 자체를 취하하는 모습이다.실손보험사의 채권자대위권이 의료계에서 이슈로 떠오른 것은 '맘모톰 시술'이 결정적이었다. 보험사들이 신의료기술을 인정받기 전 실시한 맘모톰 시술은 임의비급여라며 병원들이 환자에게 받은 진료비는 부당이득금이라는 소송을 제기한 것이다. 1000억원대에 이르는 소송이었던 만큼 개원가를 넘어 병원계도 법원 판단에 눈이 쏠렸다.정혜승 변호사정혜승 변호사(법무법인 반우)도 실손보험사들의 무차별 소송전에서 의료기관을 대리해 소송을 맡아왔다. 특히 맘모톰 관련 부당이득금 소송에서 지난달 31일 대법원의 '각하' 판단을 받아냈다.정 변호사는 약 3년 동안 이어진 재판 과정에서 '고객인 환자를 상대로 소송을 하면 금융감독원의 제제 대상이 된다'는 보험사의 주장이 가장 황당했다고 회상했다.그는 "1심 판결문에도 나와있는데 재판부는 왜 보험사가 보험 가입자 즉, 환자를 대신(대위)하는 방식으로 의료기관에 진료비 반환을 청구하는지에 대해서 물었다"라며 "재판부도 궁금해 했지만 변호사로서도 궁금했다. 환자와 보험사의 관계에 왜 상관도 없는 의료기관이 소송에 휘말려야 하는 것인지 말이다"라고 말했다.그러면서 "보험사는 고객을 상대로 소송을 많이 하면 금감원의 제제 대상이 된다고 답했다"라며 "결국 보험사가 업무를 잘못했으면 제제를 받아야 할 문제인데 제제를 피하겠다고 법원에 얘꿎은 의료기관을 상대로 소송을 제기한 것이다. 나중에 알아보니 금감원 제제 대상이 되는 것도 아니었다"고 설명했다.법원 역시 정 변호사와 같은 의문을 품었고, 결국 1심 법원부터 대법원까지 '각하'라는 일관된 판단이 나왔다.그럼에도 의료기관을 상대로 한 실손보험사의 소송전은 현재 진행형이다. 부당이득금 소송은 '각하'로 마무리되는 수순이지만 손해배상과 양수금 소송이 계속되고 있다. 정 변호사도 관련해서 현재 병의원 21곳을 대리하고 있다.양수금 소송은 아예 보험사가 환자에게 '채권'을 양수 받아 의료기관을 상대로 소송을 제기하는 것이다. 채권자대위권이 없다고 하니 아예 환자에게 미리 허락을 받은 후에 움직이는 방식이다.손해배상 소송은 의료기관이 환자에게 임의비급여 의료행위를 한 것 자체가 보험사에 대한 불법 행위라는 주장을 하고 있다.정 변호사는 "실손보험은 가입자와 보험자의 계약 관계이고 의료기관은 제3자다. 임의비급여든 아니든 의료기관의 행위가 왜 보험사에게 손해가 가는지 납득이 가지 않는다"라며 "보험사는 건강보험법을 끌고 와서 주장하고 있다. 건보법에는 의료기관이 부당청구하면 법령에서 환수를 할 수 있도록 하고 있다"라고 설명했다.이어 "공보험과 사보험은 다르다"라고 선을 그으며 "건강보험은 의료기관이 직접 정부 기관에 청구하니까 건보공단도 환수할 수 있는 것이다. 실손보험은 의료기관이 직접 개입하지 않는 말 그래도 개인보험"이라고 덧붙였다.이같은 법적 다툼에서 최근 국회에서 등장한 '실손보험 청구간소화법'에 대한 보험사의 속내도 확인할 수 있다. 보험사는 국민에게 편의성을 제공하기 위함이라며 실손보험 청구를 의료기관이 직접 해야 한다고 한다. 해당 법이 만들어지면 궁극적으로 실손보험사가 의료기관을 상대로 이같은 손해배상 소송도 가능해진다는 소리가 된다.정 변호사는 실손보험사가 더이상 소모적인 소송전을 제기하기 보다는 근본적으로 '약관'을 보다 꼼꼼하게 만들어야 한다고 했다.그는 "실손보험사 소송을 수십건 진행해보니 약관이 너무 폭넓게 돼 있다"라며 "최근 암 환자에 대한 지급 거절 사례도 많은데, 약관에는 '치료하면 준다'라고 돼 있는데 보험사는 해당 치료가 필요한 치료가 아니었다고 주장하며 지급을 거절하고 있었다"라고 지적했다.그러면서 "약관을 만들 때 현재와 같은 상황을 예측하지 못한 것은 엄연히 보험사의 실책"이라며 "실책을 인지했으면 손해를 감수하고 근본적인 해결책을 찾아야 하는데 의료기관 탓을 먼저 하는 것은 잘못"이라고 꼬집었다.보험사의 무차별 소송을 제한하는 대법원 판단이 나왔지만 보험사들은 여전히 고객인 보험 가입자를 넘어 의료기관을 상대로 다양한 소송을 제기하고 있다.정 변호사는 보험사를 상대로 한 소송에서 '지는 판례'를 만들어서는 안된다며 의료기관은 적극적으로 대응해야 한다고 했다.더불어 '진료기록'의 중요성을 새삼 강조했다.그는 "부당이득금 소송은 각하 판결로 점철되면서 보험사가 문제제기한 의료행위의 위법성 여부는 재판부가 따지지 않고 있다"라며 "아직 갈길이 남아 있는 손해배상과 양수금 소송은 해당 의료행위의 위법성, 적절성 등에 대한 사실관계 다툼이 따른다"라고 운을 뗐다.정혜승 변호사는 "보험사가 문제를 제기하는 의료행위도 다양하다"라며 "의료기관 입장에서 건강보험심사평가원에 심사 청구는 진료비 조정 문제가 있기 때문에 진료기록을 비교적 꼼꼼히 남기고 있다. 하지만 비급여 부분에 대해서는 (진료기록부 작성이) 좀 부실한 경향이 있다. 단순히 관련 시술을 했다, 안했다가 아니라 어떤 이유로 했는지에 대해 구체적으로 남겨야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자코로나19 대유행으로 자동차 운행량이 줄어들면서 자동차보험 손해율은 둔화됐다는 분석이 나왔다. 반면, 자동차 운행량 감소 및 의료이용량 둔화에도 질병상해보험, 일명 실손보험 손해율과는 직결되지 않았다.보험 연구 기관은 그 이유를 사회적 거리두기 완화 후 '이연소비' 및 '이연공급' 경향이 나타난 결과라고 봤다. 의료계는 실손보험사가 이연소비를 부추기는 상품설계를 한 데 따른 결과라며 정반대의 시각을 보였다. 이연(pent-up)소비는 코로나19 상황 속 억눌렸던 소비가 표출되는 것을 말한다.보험연구원은 5일 2020~21년 코로나19 유행 기간 동안 자동차 운행량과 의료이용량 변화를 통해 손해보험 수익성을 분석한 보고서를 공개했다. 연구는 김세중 연구위원이 맡았다.자동차보험 및 질병상해보험 발생 손해액 변화연구팀에 따르면, 자동차 운행량과 의료이용률은 코로나19 대유행 기간 동안 증가율이 크게 둔화됐다가 회복되는 양상을 보이고 있다. 자동차 운행량 감소에 따라 자동차보험 발생 손해액 증가율은 크게 하락했지만 의료이용량 둔화와 손해보험 손해율은 높은 수준을 유지하고 있었다.구체적으로 자동차보험 발생 손해액 증가율은 2019년 9.1%까지 증가했지만 2020년 0.6% 증가에 그친 후 2021년에도 2.7% 수준으로만 늘었다. 사회적 거리두기로 자동차 운행량이 감소한 현상과 일치하는 셈이다.같은 맥락에서 금융감독원은 5일 자동차보험 손해율에 대한 최신 데이터를 발표했다. 30개 손해보험사 중 12곳이 자동차보험을 판매하고 있는데 올해 상반기 자동차보험 시장 규모는 10조3731억원 수준이다.자동차보보험 및 질병상해보험 손해율 추이상반기 손해율은 77.1%로 2017년 77.8% 이후 최저 수준을 기록했다. 지난해 같은 기간 79.4% 보다 2.3%p 하락한 수치다. 사고율 감소 등으로 손해액은 줄었는데 가입대수는 늘어 보험료 수입이 증가한 데 따른 결과라는 게 금감원의 분석.질병상해보험은 자동차보험과 상황이 정반대였다.   지난해 질병상해보험 손해율은 81.4%로  자동차보험 손해율을 처음으로 앞질렀다. 2020년과 2021년 발생 손해액 증가율도 각각 10.5%, 10.6%로 높은 수준을 유지했다. 이는 의료이용량이 전반적으로 줄어든 것과는 상반된 모습이다.지난해 말 의료이용량은 2019년 말보다 12.3% 증가했지만 질병상해보험 발생 손해액은 22.2% 늘었다. 같은 기간 전국 교통량과 자동차 발생 손해액이 각각 3.9%, 3.3% 증가한 것과는 대비되는 모습이다.보험연구원은 이연소비 및 이연공급 영향이라는 답을 내놨다. 코로나19 유행 시기 직후 사회적 거리두기가 완화되면서 미뤘던 의료이용이 보험의 보장을 받는 의료이용 중심으로 크게 증가하면서 코로나19 유행 시기 발생 손해액 감소폭을 모두 상쇄한다는 것이다.보험연구원은 "실손보험 손해액 증가는 의료이용량 증가폭보다도 높다"라며 "의료이용 증가는 소비자의 이연소비뿐만 아니라 의료공급자의 이연공급에 의한 것일 가능성이 모두 존재한다"고 해석했다.그러면서 "자동차운행량 및 의료이용량과 같은 개인의 활동성 변화가 직접적인 수익성 변화로 연결될 수 있기 때문에 코로나19 확산과 같은 충격이 어떤 경로로 수익성에 영향을 미쳤는지 인지할 필요가 있다"고 덧붙였다.실손보험 손해율 증가를 소비자와 공급자 탓으로 돌리자 의료계는 '자기반성'이 없다며 비판했다.한 의사단체 보험이사는 "자보는 코로나19로 재택근무, 원격수업, 사회적 거리두기 등으로 손해율 감소에 대한 외적 요인이 분명하다"라며 "일반상해는 일상생활에서 다치는 경우가 주를 이루고 치료보다는 삶의 질 향상에 주안점을 두고 있는 경우도 많아 단순히 이연소비, 이연공급과 연관 지을 수는 없다"고 잘라 말했다.그러면서 "보험업계가 의료 영역에서 이연소비 현상이 나타났다고 주장하려면 애초에 선택적 의료에 실손보험 혜택을 주도록 상품을 설계한 잘못이 있었다는 것부터 인정해야 하나"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자실손보험사가 두 달 전 금융당국이 제시한 실손보험금 지급 조사대상  선정 기준을 가입자에게 재차 안내하고 나서는 상황이 포착됐다.의료계는 "하반기 실손보험금 지급 심사를 강화하겠다"는 신호로 해석하며 불편한 기색을 감추지 않고 있다.16일 의료계에 따르면 S화재보험은 같은날 보험 가입자를 대상으로 공정한 보험금 지급심사를 위해 보험금 지급사유 조사대상이 되는 주요 유형 및 질병 분류별 유형 등 세부 조사 기준을 선정해 공시하고 있다고 안내했다.앞서 금융감독원은 보험사기를 예방하고 불필요한 분쟁을 방지하기 위해 '보험사기 예방 모범규준'을 개정하고 전 보험사에 전달했다. 실손보험사를 이를 바탕으로 기준을 구체화시켜 홈페이지에 게시하고 있다.S화재는 5월에 게시했던 보험금 지급사유 조사 대상 선정에 대한 내용을 문자메시지로 재안내했다.실손보험금 지급 심사 과정에서 ▲치료 근거 제출 거부 및 부실 ▲청구 내용 및 제출자료의 신빙성 부족 ▲치료 입원 필요성 불명확 ▲비합리적인 가격이 적용된 청구 ▲과잉진료 의심 의료기관 관련 청구 ▲지급사유 충족 여부 및 보험사기 관련 합리적 의심 존재 등이 있을 때 추가적인 조사를 진행할 수 있다. 여기까지는 금감원이 제시한 '보험사기 예방 모범규준'이다.S화재는 여기에다 도덕적 해이가 의심되는 유형과 질병을 세분적으로 나눴다. 도덕적 해이가 의심되는 상황은 14가지로 세분화 했다.도덕적 해이가 의심되는 질병은 11개 정도다. ▲백내장 조절성 인공수정체 삽입술 ▲갑상선 고주파 열치료술(절제술) ▲자궁 등 하이푸(HIFU) ▲전립선 결찰술 등 ▲유방 맘모톰, 여유증 ▲코 비밸브 재건술 ▲근골격계 도수치료 ▲피부 리쥬에이드, 키오머3, MD크림 등 ▲발달지연 언어치료 등 ▲손발톱 질환 레이저 치료 등 ▲영양제, 비타민제 등이다.질병과 관련된 시술을 나열한 후 조사대상 선정 기준을 세부적으로 명시했다. 사실상 실손보험사의 심사 기준인 셈.일례로 백내장 조절성 인공수정체 삽입술의 경우는 백내장으로 인한 수정체 혼탁이 확인되지 않을 때, 백내장 진단 관련 검사 기록의 신빙성 확인이 필요할 때, 진단을 위한 객관적 검사 자료의 제출을 거부할 때 보험료 지급 전 조사를 한다는 방침이다.S화재는 지난 5월 31일자로 이 같은 내용의 '보험금 지급사유 조사대상 선정기준'을 안내한 후 두 달이 훌쩍 지난 시점에 문자메시지로 다시 한번 같은 내용을 안내하고 나선 것.이를 접한 의료계는 불쾌한 기색을 보였다.한 의사단체 보험이사는 "조사대상 선정 기본 원칙은 보험사의 실손보험 손해율 관점으로만 본 것"이라며 "자칫 잘못하면 정상적인 실손보험 가입자도 보험사기로 의심할 수 있다. 불특정 실손보험 가입자 전체에게 이 같은 공지를 하는 것은 일단 가입자에게 불쾌감을 줄 수 있다"고 지적했다.그러면서 "금감원은 보험금 미지급이나 보험가입 갱신 거절 등 보험사의 갑질에 대해서는 관대하다"라며 "을일 수밖에 없는 가입자에게 협박처럼 보이는 공지를 하는 보험사를 가만히 지켜보기만 해서는 안 된다"라고 꼬집었다.보험사가 실손보험금 지급이 적절한지 조사까지 진행하려는 마당에 진료 과정에서 보다 꼼꼼한 기록이 필수라는 조언도 있었다.한 진료과의사회 임원은 "보험사가 하반기부터 질병분류별 모럴 의심 유형에 대해 대대적인 단속에 들어갈 것으로 보인다"라며 "괜한 오해를 사지 않도록 해당 내용은 살펴봐야 한다"고 말했다.이어 "의무기록에 해당 시술의 정당성을 잘 기록해 놓는 것이 가장 중요하다"라며 "실손보험 가입 유무와 관계없이 모든 환자에게 동일하게 진료하고, 환자가 실손보험 관련 무리한 요구를 하더라도 응하지 않는 게 좋다"고 덧붙였다.S화재가 명시한 질병분류별 모럴(moral) 의심 유형

메디칼타임즈=이인복 기자이번주부터 인체 이식형 의료기기에 대한 배상 책임보험 가입이 의무화된다. 이를 따르지 않을 경우 판매 금지 처분까지 내려질 수 있다.하지만 아직까지 실제 보험 상품이 나오지 않았다는 점에서 상당한 혼란이 예상되는 상황. 하지만 식약처는 보험 상품 개발이 마무리단계에 있는 만큼 유예 기간 내에 충분히 대처가 가능하다고 설명하고 있다.의료기기 배상 책임 보험 시행이 코앞으로 다가왔지만 적정한 보험이 없어 기업들의 한숨이 깊어지고 있다.18일 식품의약품안전처에 따르면 인체 이식형 의료기기에 대한 책임 보험 가입을 의무화한 의료기기법 시행규칙 일부 개정안이 이번주 본격 시행될 예정이다.이번 법안은 인공 유방 보형물 사태 등으로 인해 환자들이 직접적으로 피해를 입으면서 발단이 됐다. 의료기기의 부작용에 대한 피해 보상 근거가 없다는 지적이 많았기 때문이다.이에 따라 식약처는 지난해 최소한 인체에 이식되는 의료기기에 대해 책임 보험을 가입하는 것을 의무화하는 법안을 마련했고 오는 시행을 앞두고 있다.개정안의 주요 내용은 보험 미가입시 행정 처분을 내리는 것으로 1차 적발시 경고 처분이 내려지며 2차시 3개월간 판매 금지, 3차시 6개월, 4차시 완전한 판매 금지 처분을 명하고 있다.또한 행정처분 위반 횟수 산정 시 처분 기준일자를 집행일에서 처분을 내린 날인 행정처분일로 변경해 현장의 혼란을 방치하는 기반을 마련했다.문제는 이렇듯 당장 법안의 시행이 코 앞으로 다가왔지만 이에 대한 준비가 미흡하다는 점에 있다. 당장 보험에 가입하고 싶어도 가입할 수 있는 보험이 없는 이유다.현재 주요 보험사에서는 아직까지 의료기기 배상 책임보험에 대한 상품을 마련하지 못하고 있다. 실제로 의료기기 기업들이 가입을 하고 싶어도 하지 못하고 있는 이유다.그렇다면 왜 이러한 이유가 일어나고 있는 것일까. 이유는 단순하다. 의료기기 배상 책임보험에 대한 골자가 명확하지 않은 이유다.A보험사 관계자는 "일단 법안이 시행된다 해도 손해보험협회에서 내놓은 구체적 가이드라인 등이 없으면 보험 상품을 개발할 수가 없다"며 "시간이 조금 필요할 것으로 예상된다"고 말했다.이로 인해 일선 의료기기 기업들은 당장 어떻게 일을 진행해야 하는가에 대한 혼란에 빠져있는 상태다. 당장 제조물 배상책임 보험에 가입할 수는 있지만 보상 범위가 차이가 있는 이유다.실제로 현재 의료기기법 시행령에 따르면 인체 이식 의료기기의 경우 피해자 1인당 사망은 1억 5천만원, 부상은 3천만원, 후유장애는 1억 5천만원까지 보장하도록 규정하고 있다.만약 이 보험에 가입해 있다 해도 보장 범위가 이에 미치지 못하면 곧바로 행정 처분이 내려질 수 있다는 의미다.결국 의료기기 기업 입장에서는 보험 상품에 가입하고 싶어도 가입할 수 있는 상품이 없고 그나마 과거 보험에서 보장 범위를 조정할 수 밖에 없다는 의미다.B의료기기 기업 임원은 "적어도 정부에서 보험 상품을 정해 놓고 법안을 시행해야지 아무런 대책 없이 당장 가입하지 않으면 행정 처분을 내릴 수 있다고 하면 안되는 것 아니냐"며 "대체 뭘 어쩌라는 것인지 모르겠다"고 꼬집었다.하지만 정부는 충분한 유예 기간이 있는 만큼 기업들의 우려와 달리 혼란은 없을 것이라고 설명하고 있다. 이미 일부 보험사들이 개발 마무리 단계에 있으며 6개월의 유예 기간이 있는 만큼 그 안에 해결이 될 것이라는 의견이다.식품의약품안전처 관계자는 "보험 상품은 개정안이 완전히 확정된 후에야 검토할 수 있는 부분"이라며 "사전에 대비할 수 없는 부분인 만큼 이를 감안해 손해보험협회는 물론 금융감독원 등과 긴밀히 협력해 빠르게 심사를 진행하며 대처하고 있다"고 설명했다.이어 그는 "이번주 내에 에이스손해보험과 메리츠화재 등이 보험 판매를 시작할 예정이며 삼성과 농협, DB, 흥국, 한화 등 7개 보험사들도 금감원 심사를 마치고 출시 예정에 있다"며 "법안의 유예 기간이 6개월이라는 점에서 실제 법안이 실효성을 갖는 2023년 1월까지는 보험 가입에 문제가 없을 것으로 예상하고 있다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자백내장 수술 부당이득 소송 ·인보사 주사제 부당이득 소송…손해보험회사(이하 손보사)들이 병·의원을 상대 부당이득 소송이 일선 개원가의 골칫거리로 자리잡은 가운데 금융감독원은 물론 보건복지부가 손보사의 행보에 예의주시하고 나서 주목된다.금감원은 최근 실손보험사 측에 의료자문을 남발하지 말 것을 경고했다. 과도한 의료자문은 의료소비자 즉 환자피해로 이어지고 있다는 우려 때문. 이는 실손보험사 측의 무분별한 소송전에 제동을 걸 수 있을지 관심이 모아진다.  복지부 강준 의료보장관리과장의료자문은 실손보험사가 보험금을 지급하는 과정에서 전문의 의견을 반영하는 제도. 최근 손보사들은 의료현장에서 특정 시술 및 의료행위가 급증하면 의료자문을 통해 보험금 지급 보류 및 거절을 위한 시스템으로 활용해왔다.이 과정에서 손보사 측의 부당 이득 소송으로 곤란한 상황에 처한 환자들은 금감원을 향해 민원을 쏟아 내기 시작했다.이에 급기야 금감원은 이 같은 내용이 담긴 공문을 일선 실손보험사에 전달, 해당 사항이 시정되지 않을 경우 별도 점검을 하겠다는 의지도 밝혔다.최근 임명된 보건복지부 의료보장관리과 강준 과장 또한 24일 전문기자협의회와의 간담회에서 실손보험사들의 행보를 우려 섞인 시선으로 바라봤다.강 과장은 "금감원이 실손보험사의 행보에 경고를 한 것 같다"면서 "복지부 입장에서도 이는 선량한 환자가 불이익을 볼 수 있는 측면이 있기 때문에 모니터링을 할 생각"이라고 말했다.그는 의료계 주도로 심사기구를 마련하자는 주장에 대해서는 "최근 실손보험사가 환자를 앞세운 소송 행태를 교정하지 않으면 심사 주체가 어디가 되더라도 동일한 문제가 반복될 것"이라며  거듭 심각성을 강조했다. 복지부는 일단 금감원의 조치가 있는 만큼 보험사 측의 변화되는 행보를 좀 지켜보겠지만 최근 실손보험사들의 거듭된 소송전에 대한 심각성은 파악하고 있다는 게 강 과장의 설명이다.금감원 관계자는 24일 전화통화에서 "지난 15일쯤 실손보험사에 공문을 전달했다"면서 "사실 손보사 측에 의료자문 남발 건은 앞서도 지적한 바 있다. 의료자문 표준내부통제기준을 준수해줄 것을 요청했다"고 했다.또한 복지부 강 과장은 의료계가 줄줄이 성명서를 통해 문제를 제기하고 있는 국회발 실손보험 청구간소화 법안에 대해서도 입장을 밝혔다.그는 "실손보험 청구간소화는 디지털 선도 정부를 지향하는 윤석열 정부의 주요 정책과제"라며 추진 가능성을 시사했다. 다만 그는  "어제(23일) 의료단체에 청구간소화법 관련 의견조회 요청한 상태"라며 "이는 의료기관의 협조가 필요한 사항이고, 의료계 우려가 높은 만큼 의견을 잘 수렴해 진행해 나갈 예정"이라고 말했다.현재 정의당 배진교 의원이 '실손보험금 청구 간소화' 법안을 발의하면서 또 다시 의료계에는 거센 반발 기류가 흐르고 있는 상황. 강 과장은 일단 의료계 의견을 듣고 방향성을 잡아 나가겠다는 생각이다.이와 더불어 심평원의 업무범위에 자동자보험 심사 등 기존 심사 업무 이외 확장하는 것 아니냐는 의료계 우려에 대해 '기우'라는 입장을 명확히 했다.복지부 입장에선 볼 때에도 심평원의 역할과 기능은 심사 및 평가에 집중해야 한다는 판단. 앞서 자동차보험 심사 이외 추가적인 영역확장은 현재 심평원의 과다한 업무량만 보더라도 물리적으로 어렵다는 게 그의 설명이다.그는 "의료계에서 우려하는 바는 알고 있지만 현재 심평원은 다른 업무를 할 여력도 없는 것으로 안다"면서 거듭 의료계의 우려는 현실화되기 어렵다고 봤다. 

메디칼타임즈=김승직 기자다수의 민간보험사가 아토피 환자 치료용으로 사용되는 '창상피복재' 관련 보상을 거절해 대한의사협회가 이를 규탄하고 나섰다.14일  대한의사협회는 성명서를 통해 다수 민간보험사가 피부 보습제 보상을 거절하고 있다고 지적했다.  그러면서 경위나 이후 후속조치의 과정에서 사실이 아닌 것을 사실인 것처럼 호도해 발표했다고 꼬집었다.민간보험사들은 환자들이 일주일에 5～8개 이상 수개월간 창상피복재를 처방받아 이를 구매한 후 집에서 도포하지 않고 중고거래 플랫폼 등에 판매한 일부 사례를 언급했다.  아울러 실제 창상피복재를 집에서 도포한 환자들의 보험금도 지급을 거절했다.그러나 이 같은 불법행위는 보험사기 또는 인·허가 없이 의료기기를 판매한 행위로 보험금 지급 거절이 아닌 다른 방법으로도 제재할 수 있다는 게 의협의 주장이다. 그럼에도 민간보험사들은 관련 보험금 전체의 지급을 거절하여 실제 치료가 필요한 환자들의 애꿎은 피해를 가중시키고 있다는 것.대한의사협회가 민간보험사의  창상피복재 보상 거절을 규탄하고 나섰다.의협은 일부 불법행위자의 제도 악용으로 관련 보험금 전체의 지급을 거절하겠다는 것은 어불성설이라며, 민간보험사가 대법원의 판례 때문에 실손보험 보상기준이 강화됐다고 국민을 속이고 있다고 규탄했다.의협은 "민간보험사들은 대법원 판례에서 '피부 보습제는 질병통원의료비에서 보상하는 외래제비용에 포함되지 않는 것으로 변경되었다"며 자신들의 책임을 회피하고 있다"며 "하지만 이는 사실이 아니며 단지 민간보험사들이 대법원 판례를 빙자하여 자신들의 잇속을 챙긴 것에 불과하다"고 지적했다.민간보험사들이 인용하는 판례에서 대법원이 "약관에서 정하는 입원제비용 또는 외래제비용에 해당하지 않는다"고 판단한 것은, 그 치료의 주체가 '의사가 아닌 제3자가 주체가 된 치료과정에서 사용된 것'이며 그 대상 또한 '환자나 보호자가 직접 사용한 화장품'이다.그러나 민간보험사들은 이러한 대법원 판례를 호도하여 제3자가 아닌 의사가 직접 사용‧처방하는 치료재료로서 질병의 진단 하에 구매한 창상피복재까지도 위 판례가 그대로 적용된다고 주장하며 환자에 대한 보상을 거절하고 있다는 것.금감원의 실손보험료 표준약관 변경 때문에 보상기준이 강화됐다는 민간보험사 주장도 사실이 아니라고 꼬집었다.금감원 실손보험료 표준 약관이 창상피복재를 의료인이 직접 발라주는 경우만 보상이 가능하도록 변경된 것처럼 호도하고 있지만, 이는 진료행위의 일환이기 때문에 금감원이나 민간보험사가 결정할 수 있는 부분이 아니라는 것.의협은 "민간보험사들은 한시가 급박한 환자의 안타까운 사정을 이용하여 잇속을 챙기고 있다. 민간보험사들은 창상피복재 보상을 흥정하며 일방적인 통보도 서슴지 않고 있다"며 "환자가 처한 급박한 상황을 이용해 동의를 받아 내거나 겁박하는 식을 민간보험사들의 행태는 정당하지 못하다"고 규탄했다.의협은 민간보험사들이 오히려 환자의 건강권을 악화시키고, 건강보험재정을 축내고 있다고 봤다.민간보험사들은 창상피복재 보상 거절에 따른 민원이 거세지자 1회 내원시 창상피복재 1개 보상이라는 전제하에 ▲의료진이 창상피복재의 밀봉을 직접 제거할 것 ▲의료진이 처방한 창상피복재를 직접 환부에 도포할 것 ▲의무기록지에 용량, 용법 기재할 것 ▲세부내역서에 처치료 등 함께 명기할 것 등의 조건으로 내세우고 있다는 이유에서다.이는 환자가 매주 의료기관을 방문해 지출하는 의료비 및 건강보험재정을 고려대상에 포함하지 않고 있으며, 매주 진료를 받지 못해 발생할 수 있는 건강권 악화 문제도 고려하지 않고 있다는 것.결국 실손보험을 통해 의료의 접근성과 국민의 건강권을 보장하겠다던 민간보험사들이 오히려 이를 붕괴시키고 있다는 주장이다.의협은 "민간보험사들은 실제 치료가 필요한 환자들의 애꿎은 피해가 가중되지 않도록 부지급된 창상피복재 비용을 환원해 줘야한다"며 "이를 관리‧감독하는 정부기관은 본연의 임무에 충실해 민간보험사들의 더 이상 환자들에게 횡포를 부릴 수 없도록 관련 제도와 시스템을 정비해야 할 것"이라고 촉구했다.

메디칼타임즈=오승준 BHSN 대표 변호사오승준 BHSN 대표 변호사|메디칼타임즈=오승준 BHSN 대표 변호사 기자| 아토피 등을 주소로 창상피복재를 구매한 후 이를 집에서 도포하지 않고 중고거래 플랫폼 등에 판매하는 사람들이 있다. 이들은 실손의료보험 적용을 받아 사실상 공짜와 다름없는 가격에 위 제품을 구매하고는, 중고플랫폼에 비싸게 되팔아 차익을 누리고 있었다. 이는 보험사에 대한 보험사기에 해당할 뿐만 아니라, 인·허가 없이 의료기기를 판매한 행위로서 처벌 대상이 될 수 있다.위와 같은 행위로 인해 보험상품의 손해율이 나날이 높아지자, 보험사들은 실손보험료를 두 자리수 비율로 인상하는 한편, 2022년부터 제로이드 등의 구매와 관련한 보험금 지급을 거절하기에 이르렀다. 이로 인해 실제 아토피 치료가 필요한 실수요자들의 애꿎은 피해가 가중되고 있다.그런데 제도를 악용하는 일부 불법행위자들 때문에 관련 보험금 전체의 지급을 중단하겠다는 것은 타당해 보이지 않고, 지급을 거절하겠다는 법리적 논거 또한 상당히 취약해 보인다. 보험사들은 대법원 2019. 8. 30.선고 2018다251622 판결을 주된 논거로 들고 있는데, 위 판결의 원심인 서울중앙지방법원 2017나13907 판결문을 열람해보면, 그 사례는 “화상 치료에 있어 의사가 아닌 제3자가 주체가 된 치료과정에서 사용된 보습제” 와 관련한 것으로서 환자나 보호자가 직접 사용한 ‘화장품’이기 때문에 약관에서 정하는 입원제비용 또는 외래제비용에 해당하지 않는다는 것이 주된 요지이다.따라서 의사가 직접 사용하는 치료재료(의료기기)로서 질병의 진단 하에 구매한 창상피복재에까지 위 판례가 그대로 적용된다는 것은 억지스러운 부분이 있다. 물론, 남은 제품을 환자들이 집에서 직접 사용한다는 점에 있어서 이것이 과연 치료제비용으로 인정되어야 할 것인지는 논란의 여지가 있겠으나, 적어도 질병 진단이 있고 병원에서 처치를 받은 사실이 있다면 보험금 지급을 거절하는 것은 부당해 보인다.관련하여 보험금 지급을 거절당한 환자들이 직접 병원에 문의하는 경우가 많은데, 어떻게 대응하면 좋을까? 사실 보험계약의 주체는 보험사와 환자이기 때문에 병원이 직접 나서서 도와줄 수 있는 부분은 많지 않다. 환자의 상태와 치료가 필요한 이유 등에 대해 소견서를 면밀히 작성해 주고, 혹시 보험사에서 요구하는 서류가 있으면 적극 협조해주는 수밖에 없다.그리고 환자들에게는 “실제 법원이나 금융감독원 등의 결정이 바뀐 것은 아니다.” 라는 점을 명확히 안내해 주고, 금감원 민원 등을 통해 개별적인 해결책을 찾아볼 것을 설명해 드리는 정도로 대응해야 할 것이다. 사실 의사는 환자를 진단하고, 그에 적합한 치료를 하면 책임을 다하는 것이기 때문에 보험금 청구 등에 지나치게 깊숙이 관여하는 것은 적정하지 않다고 생각한다. 가끔 과도하다 싶을 정도의 친절한 안내로 인해 오해가 발생하는 경우가 있는데, 경영자로서의 느끼는 필요성에 대해서는 공감하지만 좀 더 지혜롭게 대처할 필요는 있어 보인다.시간이 지나면 금감원의 결정이나 하급심 판례 등이 등장할테니 그 결과를 숙지하고 잘못된 안내가 나가지 않도록 주의할 필요도 있겠다.

메디칼타임즈=황병우 기자 올해 국내 제약바이오산업을 정리할 수 있는 키워드 증 하나는 기업공개(IPO)다. 바이오산업이 순풍을 타면서 지난해에 이어 많은 바이오 기업이 IPO의 문을 두드리면서 역대급이라는 평가 받았던 상황. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. 2022년 역시 최근 이어진 기조가 큰 틀에서 이어질 것이라는 예측이 이어진다. 하지만 금융 당국이 기술특례 상장제도의 허들을 높이고 있다는 점에서 이를 버틸 수 있는 소위 '체력'이 좋은 기업들이 IPO에 성공할 것이라는 것이 전문가의 예상이다. 29일 제약업계에 따르면 올해 코스닥에 상장한 제약바이오기업은 총 21곳으로 이중 70%인 15곳이 기술특례 상장을 통해 코스닥에 진입했다. 대표적으로 SK바이오사이언스, HK이노엔 등 기존에 이름값이 있던 기업이 제약바이오 기업 IPO를 이끌었고 바이오다인, 네오이뮨텍, 에이디엠코리아 등이 공모가 대비 주가 상승을 경험했다. 내년에도 2020년 SK바이오팜, 2021년 SK바이오사이언스에 이어 상장할 것으로 전망되는 SK팜테코와 지아이이노베이션 등이 2022년 초 상장을 준비하면서 지난해의 기세를 이어갈 예정이다. IR 큐더스 관계자는 "올해 IPO시장에서 예심을 청구하는 기업이 많았고 역대급 공모 거래도 많았다"며 "내년에도 제약바이오 기업은 아니지만 LG에너지솔루션 등 메가 IPO가 시장을 달구는 등 호황이 이어질 것으로 본다"고 밝혔다. 그는 이어 "바이오분야는 여전히 벤처캐피탈의 투자가 계속 증가하고 있으며 투자 성과를 얻기 위한 중요한 프로세스 중 하나가 바로 상장"이라며 "지금까지 진단 업체의 상장이 많았다면 이제는 기술력 있는 제약 기업들이 들어올 것이라는 시각이 있다"고 설명했다. 다만, IPO에 성공한 바이오기업 중 다수가 공모가보다 낮은 주가를 형성하고 있다는 점은 IPO 도전에 영향을 미칠 수 있는 부분. 바이오분야의 성장성을 고려해도 거품이 크다는 지적이 나오는 이유이기도 하다. 이 때문에 금융감독원은 제약바이오기업이 주요 상장 루트로 자리 잡고 있는 기술특례 상장제도에 대해 더 높은 잣대를 들이대고 있는 것으로 알려졌다. 실제 금감원은 기술 특례 상장 기업에 대해 보유 기술 수준 및 성공가능성, 전문 평가 기관으로부터 평가받은 기술 내용, 평가 근거 등을 구체적으로 기재하도록 방침을 정한 상태. 이에 대해 금감원은 "기술 성장·이익 미실현 등 특례 상장 제도를 이용한 기업이 지속적으로 증가하고 있으며 특례 상장 유형도 다양화되고 있다"며 "특례 상장 기업은 이익이 발생하지 않는 적자기업이어도 상장이 가능하므로 상장 이후 단기간 내에 이익이 발생하지 않을 수 있다"고 밝혔다. 최근 몇년간 코스닥 청구 및 상장현황(한국거래소 자료 일부 발췌) 이에 대해 한국거래소는 바이오 기업에 대한 심사 기조를 보수화는 하는 것은 아니라고 선을 긋고 있따. 하지만 최근 추가 자료 제출 요구 등으로 IPO 일정이 늦춰지는 경우가 다수 발생하고 있다는 것이 업계의 시각이다. 바이오업계 A관계자는 "바이오 기업 특히 기술특례를 노리는 기업들에 대한 기준이 까다로워지면서 심사 기간도 늘어나고 정정 이슈도 많아지고 있는 것은 사실이다"며 "반대급부로 기술특례를 노리는 기업들의 '체력'도 좋아지고 있는 모습을 보이고 있다"고 강조했다. 기술특례 상장의 허들이 높아지며 기술 완성도나 파이프라인, 임상 등에 대해 면밀한 자료를 요구받는 만큼 이를 넘어설 수 있는 기술력과 차별화된 비전, 기술이전을 통한 사업화 전략이 탄탄한 기업만이 내년 IPO의 문을 두드릴 가능성이 높다는 의미. A관계자는 "일반적으로 IPO 시장은 상반기 대비 하반기가 힘이 떨어지는 측면이 있다"며 "내년에는 전통적인 제약사의 자회사들도 IPO를 노리고 있기 때문에 이에 대한 관심은 유지될 것으로 본다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 지난해 병원 25곳이 허위진단 등 보험사기 협의로 적발되어 233억원을 환수 당한 것으로 나타났다. 김한정 의원. 더불어민주당 김한정 의원(경기 남양주을)은 21일 정무위원회 국정감사 보도자료를 통해 "금융감독원과 국민건강보험공단이 작년 실시한 보험사기 의심병원에 대한 공동조사 결과 총 25개 병원에서 233억원의 보험사기를 적발했다"고 밝혔다. 김한정 의원이 금융감독원으로부터 받은 자료에 따르면, 보험사기 233억원 중 건강보험 158.8억원과 민영보험 74.3억원 등이다. 보험사기 유형은 사고조작이 152.6억원, 허위입원 73.3억원, 허위진단 7.2억원으로 조사됐다. 또한 2020년 보험사기 전체 적발금액은 총 8986억원이며 생명보험 771억원, 손해보험 8215억원으로 확인됐다. 김한정 의원은 "금감원이 건보공단과 공동 조사해 적발한 보험사기 규모(233억원)와 보험사기 적발 규모(8986억원) 등에서 차이가 크다"면서 "이는 법적 근거 부재로 금융감독원과 건보공단 등 유관기관 간 정보 공유가 되지 않기 때문"이라고 지적했다. 금감원과 건강보험공단의 지난해 보험사기 관련 공동조사 결과. 이와 별도로 서울대와 보험연구원의 공동연구 결과, 보험회사에 청구된 보험사기 금액은 연간 6조 1512억원으로 전체 지급 보험금(143조원) 대비 4.3% 수준을 보였다. 김한정 의원은 "일부 의료기관과 브로커에 현혹되어 인지하지 못한 채 보험사기에 연루되는 보험계약자가 다수 발생하고 있다"면서 "감독 당국은 유관기관 간 정보 공유를 강화해 보험사기방지특별법 개정을 통해 보험사기 실태를 보다 정확히 파악하고 실효성 있는 대책을 마련해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 정부는 보장성 강화 정책 즉, 문재인 케어의 성과를 자화자찬하고 있지만 실상은 다르다는 주장이 제기됐다. 국회 보건복지위원회 이종성 의원(국민의힘)은 6일 국감에서 현 정부의 주요 정책 중 하나였던 문 케어에 대해 평가, 풍선효과 등 현 정부의 보건의료 정책에 대한 문제점을 조목조목 지적했다. 이종성 의원(좌)은 6일 국감에서 권덕철 장관(우) 질의에서 정부 보건의료 정책을 조목조목 따졌다. 먼저 이 의원은 "지난 2018년 8월 서울성모병원에서 병원비 걱정 없는 국가를 약속했지만 국내 20명에 불과한 희귀질환은 보장대상에 포함이 안됐다"면서 "면역항암제 접근성 또한 이전 정부에 비해 후퇴하고 있다"고 말했다. 그는 이어 "등재건수는 동일하지만 등재율을 절반 수준으로 다수의 경증환자를 중심으로 재정을 투입하다보니 소수 환자는 치료를 포기하는 사례가 늘고 있다"면서 "병원비 걱정없는 든든한 나라는 언제 오느냐"고 물었다. 또한 그는 간호간병통합서비스 확대와 관련해서도 간병비 부담이 감소했다고 주장하는 반면 실제로 간병부담이 큰 중증환자의 입원 제한은 늘고 있다는 문제를 지적했다. 이와 함께 재난적 의료비 지원대상도 지급 요건이 까다롭다보니 실제로 지원율은 0.5%도 안되는 수준(264만원)이라고 전했다. 사진: 국회 복지위 국감 영상 캡쳐 이 의원은 백내장 수술을 사례로 들며 비급여 항목의 풍선효과에 대해 질타를 이어갔다. 백내장 수술시 렌즈값, 치료재료값 등에서 폭리를 취함으로써 오히려 새로운 비급여를 만들어 폭리를 취하고 있다는 게 그의 지적이다. 이 의원은 "안과의사회에서도 자성의 목소리를 낼 정도"라면서 "금감원 발표에 따르면 백내장으로 인한 실손보험 청구건이 전체의 50~60%를 차지한다. 브로커를 통해 환자를 모집하는 등 행태로 국민건강을 위협하는 단계"라고 꼬집었다. 이종성 의원은 특수 의료장비 검사 급여화 이후 검사 건수가 급증하고 있는 부작용에 대해서도 언급했다. 사진: 국회 복지위 국감 영상 캡쳐 그는 "특수 의료장비 검사를 급여화했더니 MRI 검사 등 2.5배 증가했고 뇌 MRI검사는 10배가 증가했지만 실상 뇌질환 환자는 늘지않았다"면서 과잉검사 의혹을 제기했다. 이에 대해 복지부 권덕철 장관은 "일부 과잉검사에 대해선 모니터링을 진행하고 있다"면서 "비급여 풍선효과는 실손과 건강보험과 연계가 안된 한계가 있지만 반사이익이 없도록 하겠다"고 답헀다. 이어 권 장관은 "재난적 의료비 대상을 확대하겠다"면서 "건보재정은 당초 계획한 10조원을 남기고 활용하겠다는 약속보다 많은 14조원이 남아있으며 건보료 인상률은 당초 계획보다 낮은 3.2%수준"이라고 덧붙였다.